Anmeldeformular, Anamnese
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Formular, Vordruck: Anmeldeformular für Anamnese.
Kategorie: Arztpraxis
Seiten: 1 | A4 | 17,24 kB
Sprache: DE
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Anmeldeformular zum Ausdrucken
Vordruck, Formular: Anmeldeformular für Anamnese.
Inhalt des Anmeldeformulares
- Patient: Vorname/Name, Geburtsdatum, PLZ/Ort, Straße, Telefon priv., Telefon gesch.
- Versicherter: Vorname/Name, Geburtsdatum, PLZ/Ort, Straße, Telefon priv., Telefon gesch.
- Krankenkasse,Versicherungsnummer
- freiwillig versichert, pflichtversichert
- Hausarzt/Name, Telefon
- Liegen oder lagen Erkrankungen vor, an: (Herz, Blutdruck, Blutgerinnung, unge (Asthma u.a)., Leber (Gelbsucht u.a.), Niere)
- Welche Medikamente nehmen Sie?
- Zeigen Sie Spritzenreaktionen?
- Werden Sie ohnmächtig?
- Wird Ihnen schlecht?
- Besteht eine Schwangerschaft?
- Sonstiges
- Leiden Sie an (Diabetes (Zucker), Allergien, Rheumatische Erkrankungen, Infektionskrankheiten (Tbc, Aids, Hepatitis u.a.), Medikamentenunverträglichkeit)
- Welche Medikamente nehmen Sie?
- Sind Sie bei einem Arzt in Behandlung? Name, Anschrift, Telefon
- Datum, Name, Unterschrift
Benötigte Programme
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Lieferumfang
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