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Anmeldeformular, Anamnese

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Formular Anmeldeformular für Anamnese.

Kategorie: Arztpraxis
Seiten: 1 (A4)
Sprache: DE
Dateigröße: 17,24 kB
Preis: 1,99 €
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Informationen zum Produkt

Vordruck, Formular: Anmeldeformular für Anamnese.

Inhalt des Anmeldeformulares:

  • Patient: Vorname/Name, Geburtsdatum, PLZ/Ort, Straße, Telefon priv., Telefon gesch.
  • Versicherter: Vorname/Name, Geburtsdatum, PLZ/Ort, Straße, Telefon priv., Telefon gesch.
  • Krankenkasse,Versicherungsnummer
  • freiwillig versichert, pflichtversichert
  • Hausarzt/Name, Telefon
  • Liegen oder lagen Erkrankungen vor, an: (Herz, Blutdruck, Blutgerinnung, unge (Asthma u.a)., Leber (Gelbsucht u.a.), Niere)
  • Welche Medikamente nehmen Sie?
  • Zeigen Sie Spritzenreaktionen?
  • Werden Sie ohnmächtig?
  • Wird Ihnen schlecht?
  • Besteht eine Schwangerschaft?
  • Sonstiges
  • Leiden Sie an (Diabetes (Zucker), Allergien, Rheumatische Erkrankungen, Infektionskrankheiten (Tbc, Aids, Hepatitis u.a.), Medikamentenunverträglichkeit)
  • Welche Medikamente nehmen Sie?
  • Sind Sie bei einem Arzt in Behandlung? Name, Anschrift, Telefon
  • Datum, Name, Unterschrift

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