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Bestätigung, Inanspruchnahme

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Formular Bestätigung über Inanspruchnahme einer vertragsärztlicher Behandlung.
Kategorie: Arztpraxis
Seiten: 1 | A5 | 2,28 kB
Sprache: DE
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Informationen zum Produkt

Praxisformular: Bestätigung über Inanspruchnahme einer vertragsärztlicher Behandlung.

Inhalt der Bestätigung:

  • AOK, LKK, BKK, IKK, VdKK, Knappschaft
  • Name, Vorname des Versicherten, geb. am
  • Kassen-Nr., Versicherten-Nr., Status
  • Vertragsarzt-Nr., VK gültig bis, Datum
  • Bestätigung über Inanspruchnahme vertragsärztlicher Behandlung
  • Datum, Unterschrift
  • Stempel des Arztes

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