Erklärung, Krankenversicherungskarte

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Formular Erklärung wegen fehlender Krankenversicherungskarte.

Kategorie: Arztpraxis

Seiten: 1 | A5 | 21,93 kB

Sprache: DE

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Praxisformular: Erklärung wegen fehlender Krankenversicherungskarte im Querformat.

Inhalt der Erklärung:

Vorname
Nachname
Krankenkasse
Datum, Ort, Unterschrift

Textauszug: Mir ist bekannt, daß bei Nichtvorlage der Krankenversicherungskarte die erbrachte ärztliche Leistung nicht mit meiner Krankenkasse abgerechnet werden kann.

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