Erklärung, Krankenversicherungskarte
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Formular Erklärung wegen fehlender Krankenversicherungskarte.
Kategorie: Arztpraxis
Seiten: 1 | A5 | 21,93 kB
Sprache: DE
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Praxisformular: Erklärung wegen fehlender Krankenversicherungskarte im Querformat.
Inhalt der Erklärung:
- Vorname
- Nachname
- Krankenkasse
- Datum, Ort, Unterschrift
Textauszug: Mir ist bekannt, daß bei Nichtvorlage der Krankenversicherungskarte die erbrachte ärztliche Leistung nicht mit meiner Krankenkasse abgerechnet werden kann.
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