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Erklärung, Krankenversicherungskarte

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Formular Erklärung wegen fehlender Krankenversicherungskarte.
Kategorie: Arztpraxis
Seiten: 1 | A5 | 21,93 kB
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Informationen zum Produkt

Praxisformular: Erklärung wegen fehlender Krankenversicherungskarte im Querformat.


Inhalt der Erklärung:

  • Vorname
  • Nachname
  • Krankenkasse
  • Datum, Ort, Unterschrift
Textauszug: Mir ist bekannt, daß bei Nichtvorlage der Krankenversicherungskarte die erbrachte ärztliche Leistung nicht mit meiner Krankenkasse abgerechnet werden kann.

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